新一代神藥—SGLT-2抑制劑

糖尿病是無聲的殺手，數百年來困擾著人們，一直沒有有效的方法來治療，尤其被診斷為第一型糖尿病的患者，在沒有胰島素的時代，一直被視為不治之症。百年前胰島素被純化後，陸陸續續又有新的藥物問世，讓糖尿病的控制，從只能依靠打針的年代，進步到可以無痛治療。而糖尿病的罹病人數，隨著現代化社會的發展年年增加，當人們越容易取得食物，自然就容易營養過剩，造成糖尿病。而就在近年，糖尿病的治療發生了翻天覆地的變化，就像哥倫布發現新大陸一樣，震撼了整個醫學界。自2014年以來，新一代的糖尿病治療藥物SGLT2抑制劑(Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor, SGLT-2i)，從原本專門降血糖的用藥，蛻變成能減重、降低心血管疾病、改善腎功能的神藥。無心插柳柳成蔭，甚至在非糖尿病的患者，都有如此功效。SGLT2抑制劑為何會如此神奇呢？就讓我們仔細回顧一下發展史：

1835年科學家自蘋果樹根分離出Phlorizin。一開始發現它有腎毒性，會造成糖尿，臨床價值不高。但後來發現它其實是抑制腎臟對糖份的再吸收，將糖分自尿液排出，具有降低血糖的效果。然而其衍生物容易有腹瀉、腹痛等症狀，一直到近年才研發出特異性的SGLT-2抑制劑，才應用於糖尿病治療。

腎臟除了是身體的排泄器官，它還控制水分及糖份的再吸收，避免體內的養分或電解質流失。而糖尿病是因為血中的糖分過高，超出了腎臟再吸收的上限而產生尿糖。因此，利用SGLT-2抑制劑減少糖份再吸收，將血中多餘的糖份從尿液排出，可以有效達到降低血糖的效果。此外，研究還發現除了排除多餘糖份，它也排出水分跟鈉離子，可以降低血壓、降低體重，還可以減少心血管疾病以及改善腎功能，是所有糖尿病專科醫師夢寐以求的效果。

近年許多的大型研究證實，SGLT-2抑制劑可有效降低血糖，不易引發低血糖，且能減輕體重。SGLT2抑制劑用於合併心血管疾病的患者(甚至是非糖尿病患)，能減少心血管疾病發作的風險、改善腎臟病、降低心衰竭住院的機率，可說是全面性的控制糖尿病併發症。不過，即使藥物這麼令醫學界驚艷，它的副作用還是讓許多人難以忍受，比如說增加生殖器感染發生率、頭暈、低血壓、嚴重甚至有脫水或酮酸中毒的可能。因此，使用此藥要衛教患者多喝水、不可憋尿，尤其是年紀大的女性，更要注意會陰部的清潔衛生。此外，腎功能太差的患者因為容易產生副作用，也不建議使用。

不同的SGLT2抑制劑之間，也有些許的差異，如果使用藥物有任何的不適，建議先停藥，再盡快諮詢自己的家庭醫師喔。

Acarbose與澱粉吸收

相較於西方人，東方人以米飯麵食為主食，常常攝入大量碳水化合物，因此飯後血糖的控制顯得更為重要。治療餐後高血糖的藥物有很多，其中，Acarbose可以抑制澱粉的消化，但對於澱粉攝取較少的西方人效果較不顯著。也因此大多數的Acarbose研究都是東方人為主，甚至在某些高澱粉族群有輕度體重下降的效果。

吃進體內的澱粉，少部分會被唾液的澱粉酶水解成多糖，之後在小腸內慢慢被胰澱粉酶分解成多醣及雙醣，再由α-glucosidases酵素分解成單醣吸收到血中讓血糖上升。Acarbose是一種α-glucosidases抑制劑，它是一種放射線菌(Actinoplanes utahensis)的產物，可以抑制小腸中澱粉的消化酵素，進而延緩碳水化合物的分解而達到降低飯後血糖的效果。

因為其作用在小腸，因此常見的副作用為噁心、腹脹、腹痛或腹瀉。

通常Acarbose在單獨使用時，不會產生低血糖，但如果有合併使用其他藥物產生低血糖時，必須服用單醣(葡萄糖碇)才能有效提高血糖。因為Acarbose會抑制多醣及雙醣的分解，無法及時補充治療低血糖症狀。

雖然Acarbose本身在人體的吸收極低(<2%)，但在腎功能不良的患者，會導致藥物蓄積而增加肝功能異常的副作用，所以腎功能不良的患者仍然須小心使用。此外，在腸阻塞、懷孕或哺乳的婦女，也不建議使用此類藥物。

Metformin與乳酸中毒

Metfromin是雙胍類藥物，是最常用的降血糖藥之一。常用的商品名例如：泌樂寬、利糖平、克醣美等，它也常與其他機轉的藥物混合成複方藥物。最早是科學家發現中東的山羊豆（Galega officinalis）有降血糖的功用，而從裡面提煉出來胍類的有效成分，然而因為肝毒性太大，後來開發出毒性較低的雙胍類衍生物，才開始廣泛使用。

Metformin的作用是藉由降低胰島素阻抗，抑制肝臟製造葡萄糖、減少腸道葡萄糖的吸收、以及增加細胞對糖分的利用，來達到降血糖的作用。因為作用機轉剛好是第二型糖尿病的成因，所以被當作糖尿病治療的第一線藥物。由於它不會刺激胰島素的分泌，所以不會因為劑量過高而造成低血糖。此外，metformin可以降低膽固醇、三酸甘油脂、LDL-C及增加HDL-C，間接促進體重的控制，也有業者使用作為減重配方。

Metformin主要經由腎臟代謝，因此使用此藥品前及用藥期間須定期檢查腎功能。較常見的不良反應包括噁心、腹痛、腹瀉、脹氣等腸胃道症狀。

 

此外，雖然Metformin的治療效果顯著，而且造成的腸胃副作用大多數人都可以承受，但仍有乳酸中毒的風險(metformin-associated lactic acidosis，MALA)。乳酸中毒十分罕見，雖然機率極低（約十萬分之三人年），卻有一半的患者因此死亡，大多是腎功能不全的患者。乳酸中毒是指人體生成乳酸的量大於代謝的速度，導致乳酸在血液中大量堆積。乳酸中毒的症狀包括全身無力、疲倦、肌肉痠痛、眩暈、呼吸困難、畏寒、全身不適、胃腸不適，嚴重者可能出現血壓下降、心跳減慢、意識障礙甚至昏迷等等。醫師處方該藥品時，應告知病人可能發生此不良反應，提醒病患如出現疑似乳酸中毒的症狀時，應立即停藥並回診。

另外患者如果是高齡、心臟衰竭、肺部、肝臟功能不佳者、嚴重感染、脫水、酗酒及使用顯影劑攝影等，也會增加乳酸中毒的風險。如懷疑因服用metformin而發生嚴重不良反應時，請立即通報「全國藥物不良反應通報中心(網址：https://adr.fda.gov.tw)」

什麼！游泳也會中暑！淺談運動熱傷害

在全球暖化的影響下，台灣夏天的氣溫屢創新高，國人假日出遊消暑，往往到海邊或者游泳池戲水，但是大家知道游泳也是會中暑的嗎？

前一陣子因為高雄酷熱難耐，我下午三點左右做完重訓到戶外游泳池游泳，剛下水時覺得今天水溫沒有往常涼爽，但對比氣溫35度還是舒服很多，但是等到開始游泳，自由式、蝶式大概各一百公尺熱身，就覺得悶熱有點喘不過氣來、甚至有點力不從心，就好像泡在溫泉裡游泳的那種無力感。以往我大概都會游500公尺左右，今天這狀況倒是第一次遇到，這時候我知道可能有熱衰竭的跡象，就趕快起來補充水分，沖了一下冷水就舒服很多。請救生員測水溫是29.5度，會造成不舒服，可能是剛剛做完重訓飆汗，水分補充不足，泳池水溫太高導致。

其實，游泳造成的熱傷害不在少數，尤其平常有在長泳的人（不是泡水玩水喔），只要大量運動造成體溫升高，再加上環境濕度跟溫度造成體溫調節失衡，就很容易造成熱傷害。最有名的游泳熱傷害死亡事件是2010年的美國名將Francis Crippen，他在在阿聯酋的世界盃長泳10公里比賽中過世，當時的水溫是攝氏30度，而當天也有許多選手賽後感到不適甚至送醫。而藉由那次的事件，也讓世界體育賽事制定了許多措施來預防熱傷害。

熱傷害包含熱痙攣、熱衰竭及中暑。人體正常體溫約為攝氏37度，當體溫超過38度就有可能造成熱傷害，尤其患有高血壓、心臟病、腎臟病、內分泌失調、腦損傷、無汗症的人，更容易有體溫調節失常的情形。人體體溫調節中樞是腦幹的下視丘，在體溫超過正常值時，會藉由神經系統調控皮膚的血管及汗腺，增加排汗來降低體溫，一旦這個機制受損、水分不足或者環境濕度太高造成汗水不易蒸發，就有可能造成體溫上升。而當此高熱情況無法改善時，脫水導致皮膚血流下降、汗腺排汗能力大減，在惡行循環下，就會產生熱傷害，常見的症狀包含口渴、發熱、無力、心跳加速、頭暈、呼吸困難等。如果不及時治療，就有可能造成熱痙攣、熱衰竭甚至中暑，茲比較如下表。

因此，當活動時發生上述跡象時，千萬不要硬撐，應立刻離開濕熱的場所，到陰涼處休息，並以各種方式降低體溫，例如冷水或者電扇。如果意識清楚，可以飲用冷開水或者運動飲料補充水分及電解質。如果意識不清或者虛弱無力，則需盡快送醫治療。

避免熱傷害，最重要的是預防。尤其是嬰兒、幼童、老人，以及之前提到的慢性病患者，皆為熱傷害的高危險族群。只要處於濕熱的環境，就要注意定時補充水分及電解質，在戶外更要注意防曬。而像這次馬來貘的死亡事件，在密閉的空間中，即使在合適的溫度下，如果體溫散熱機制失調，也會造成熱傷害。因此，要預防熱傷害，最重要的是要了解環境風險，並注意以下幾點：

一、注意身體警訊：運動員或者對體力過度自信的人，往往會忽略身體發出的警訊，因此，活動前一定要先注意環境以及自己身體狀況，運動時如有不適，也要適當休息及補充水分，不要硬撐。

二、補充水分及電解質：運動時應適時補充水份及電解質，協助散熱及減少脫水或電解質失衡的風險。

三、透氣排汗的衣物：可以依據運動的種類來選擇適合的衣物，建議可選擇淺色、透氣易排汗的輕薄長袖衣物減少與陽光直接接觸。

四、避免日光直曬：日照最強烈的時間是上午10點到下午4點之前，適當使用防曬乳以及防曬措施以減少曬傷。建議可以選擇清晨或傍晚運動，或是移到室內通風良好的空間活動。

參考資料

1. Heat Injury in Open-Water Swimming: A Narrative Review. Current Sports Medicine Reports 20(4):p 193-198, April 2021.
2. National Athletic Trainers' Association Position Statement: Exertional Heat Illnesses. J Athl Train. 2015 Sep; 50(9): 986–1000.
3. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/heatrelated-illnesses-heat-cramps-heat-exhaustion-heat-stroke
   

三高醫師張智閔FB

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甲狀腺手術術後照護須知

甲狀腺手術為治療甲狀腺疾病的最後一線，屬於侵入性治療，須全身麻醉及住院。手術又可以分成傳統手術與內視鏡手術，視疾病種類、患者需求以及醫師技術來決定。目前新興的甲狀腺消融術雖可供無法開刀或不願意開刀的患者選擇，但仍無法完全取代傳統手術的地位。

甲狀腺手術依疾病的不同而有數種開刀方式，術後的照護則大同小異：

1. 患有嚴重突眼之病患，務必嚴格執行凸眼保護措施(白天戴眼鏡，睡眠時床頭抬高約30度，並用濕毛巾覆蓋眼睛）。
2. 如有手、臉頰或其他部位異常感覺(發麻)或手部僵硬變形，請立即就醫（且告知處理之醫療人員，可能是甲狀腺術後低血鈣所致）。
3. 傷口癒合期閒，若有頸部緊繃不適感、或需用力大聲說話之現象時，請多做頸部熱敷，可讓肌肉放鬆、減輕不適（此爲暫時現象，一段時閒後就會自動消除，勿過度擔心)。
4. 傷口如有紅、腫、溫熱感、持續抽痛或有異常傷口渗出物(膿液)，請立即回診
5. 美容膠帶(或凝膠)的使用，至少需要貼(塗)半年以上，視個人體質的不同，能貼（塗)越久越好。年紀輕者（30歲以内），則至少需貼1-2年之久。
6. 出院後的第一個月是用直式貼法，第六個月起改用横式貼法。
7. 一般於3-4天或是有弄髒的情形再更換。
8. 若有流汗或碰水的話，擦乾即可。

術後併發症大多發生在術後兩天，如病人本身有其他疾病，如糖尿病或凝血功能異常等，須增加住院觀察時間，須由主治醫師專業判斷。

如有其他照護需求，請詢問主刀醫師及照護護士。

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副甲狀腺亢進

副甲狀腺通常位於頸部甲狀腺後面，左右各兩個。副甲狀腺主要作用於骨頭(釋放鈣)，腸胃道(吸收鈣)和腎臟(回收鈣)，使血中鈣濃度提高。而原發性副甲狀腺機能亢進(Hyperparathyroidism)，即是一個或多個副甲狀腺增生，分泌過多的副甲狀腺素(Parathyroid Hormone)而產生相關症狀。發生原因可能與染色體基因有關。原發性副甲狀腺機能亢進的發生率約每10萬人0.4到82例。若要早期發現需測量血中鈣離子濃度。副甲狀腺素過度分泌大部分都是單一副甲狀腺增生良性腺瘤引起的，佔80%以上，少數是二個到四個副甲狀腺同時增生，佔約10-15%，有極少病例是副甲狀腺長了惡性腫瘤(少於1%)。

臨床症狀

副甲狀腺初期沒有明顯症狀，最常見的就是腎結石，副甲狀腺素分泌過多的症狀由最初的無症狀到嚴重的體重減輕全身
無力倦怠、憂鬱，其症狀可分為：

1. 抽血：血中鈣離子升高、氯離子升高、磷離子降低、副甲狀腺素升高。
2. 骨骼 X 光:骨骼疏鬆、骨膜下骨吸收、骨骼產生囊腫、牙齒去角質化等。
3. 副甲狀腺超音波與副甲狀腺掃描:偵測和定位增生或機能亢進的副甲狀腺。
4. 腎臟方面--腎結石。
5. 骨骼方面--骨骼疼痛、腫大、痛風、骨質疏鬆、病理性骨折。
6. 胃腸方面--消化性潰瘍、上腹痛、嘔吐、噁心、胰臟炎。
7. 神經方面--情緒不穩定、反應慢、記憶力減退、憂鬱、肢體肌肉無力、肢體感覺部分喪失，嚴重者甚至昏迷、死亡。
8. 其它--食慾減退、噁心、嘔吐、口渴、多尿、便秘、皮膚癢、貧血、高血壓、體重減輕。

診斷

副甲狀腺疾病初期常常沒有症狀，因此定期健康檢查是早期發現的不二法門：

治療

目前副甲狀腺瘤的唯一治療方法就是靠手術把腺瘤摘除，有些只有輕微症狀且不適合開刀的病人，可根據病人的血鈣、骨頭病變、腎臟病變、年齡及是否有其他共病等等，評估病人是否可暫不開刀改長期追蹤。甚至有些早期病變無法在影像學檢查顯影，當下無法以手術切除，必須定期由專科醫師追蹤治療。

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