新一代神藥—SGLT-2抑制劑

糖尿病是無聲的殺手，數百年來困擾著人們，一直沒有有效的方法來治療，尤其被診斷為第一型糖尿病的患者，在沒有胰島素的時代，一直被視為不治之症。百年前胰島素被純化後，陸陸續續又有新的藥物問世，讓糖尿病的控制，從只能依靠打針的年代，進步到可以無痛治療。而糖尿病的罹病人數，隨著現代化社會的發展年年增加，當人們越容易取得食物，自然就容易營養過剩，造成糖尿病。而就在近年，糖尿病的治療發生了翻天覆地的變化，就像哥倫布發現新大陸一樣，震撼了整個醫學界。自2014年以來，新一代的糖尿病治療藥物SGLT2抑制劑(Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitor, SGLT-2i)，從原本專門降血糖的用藥，蛻變成能減重、降低心血管疾病、改善腎功能的神藥。無心插柳柳成蔭，甚至在非糖尿病的患者，都有如此功效。SGLT2抑制劑為何會如此神奇呢？就讓我們仔細回顧一下發展史：

1835年科學家自蘋果樹根分離出Phlorizin。一開始發現它有腎毒性，會造成糖尿，臨床價值不高。但後來發現它其實是抑制腎臟對糖份的再吸收，將糖分自尿液排出，具有降低血糖的效果。然而其衍生物容易有腹瀉、腹痛等症狀，一直到近年才研發出特異性的SGLT-2抑制劑，才應用於糖尿病治療。

腎臟除了是身體的排泄器官，它還控制水分及糖份的再吸收，避免體內的養分或電解質流失。而糖尿病是因為血中的糖分過高，超出了腎臟再吸收的上限而產生尿糖。因此，利用SGLT-2抑制劑減少糖份再吸收，將血中多餘的糖份從尿液排出，可以有效達到降低血糖的效果。此外，研究還發現除了排除多餘糖份，它也排出水分跟鈉離子，可以降低血壓、降低體重，還可以減少心血管疾病以及改善腎功能，是所有糖尿病專科醫師夢寐以求的效果。

近年許多的大型研究證實，SGLT-2抑制劑可有效降低血糖，不易引發低血糖，且能減輕體重。SGLT2抑制劑用於合併心血管疾病的患者(甚至是非糖尿病患)，能減少心血管疾病發作的風險、改善腎臟病、降低心衰竭住院的機率，可說是全面性的控制糖尿病併發症。不過，即使藥物這麼令醫學界驚艷，它的副作用還是讓許多人難以忍受，比如說增加生殖器感染發生率、頭暈、低血壓、嚴重甚至有脫水或酮酸中毒的可能。因此，使用此藥要衛教患者多喝水、不可憋尿，尤其是年紀大的女性，更要注意會陰部的清潔衛生。此外，腎功能太差的患者因為容易產生副作用，也不建議使用。

不同的SGLT2抑制劑之間，也有些許的差異，如果使用藥物有任何的不適，建議先停藥，再盡快諮詢自己的家庭醫師喔。

Acarbose與澱粉吸收

相較於西方人，東方人以米飯麵食為主食，常常攝入大量碳水化合物，因此飯後血糖的控制顯得更為重要。治療餐後高血糖的藥物有很多，其中，Acarbose可以抑制澱粉的消化，但對於澱粉攝取較少的西方人效果較不顯著。也因此大多數的Acarbose研究都是東方人為主，甚至在某些高澱粉族群有輕度體重下降的效果。

吃進體內的澱粉，少部分會被唾液的澱粉酶水解成多糖，之後在小腸內慢慢被胰澱粉酶分解成多醣及雙醣，再由α-glucosidases酵素分解成單醣吸收到血中讓血糖上升。Acarbose是一種α-glucosidases抑制劑，它是一種放射線菌(Actinoplanes utahensis)的產物，可以抑制小腸中澱粉的消化酵素，進而延緩碳水化合物的分解而達到降低飯後血糖的效果。

因為其作用在小腸，因此常見的副作用為噁心、腹脹、腹痛或腹瀉。

通常Acarbose在單獨使用時，不會產生低血糖，但如果有合併使用其他藥物產生低血糖時，必須服用單醣(葡萄糖碇)才能有效提高血糖。因為Acarbose會抑制多醣及雙醣的分解，無法及時補充治療低血糖症狀。

雖然Acarbose本身在人體的吸收極低(<2%)，但在腎功能不良的患者，會導致藥物蓄積而增加肝功能異常的副作用，所以腎功能不良的患者仍然須小心使用。此外，在腸阻塞、懷孕或哺乳的婦女，也不建議使用此類藥物。

Metformin與乳酸中毒

Metfromin是雙胍類藥物，是最常用的降血糖藥之一。常用的商品名例如：泌樂寬、利糖平、克醣美等，它也常與其他機轉的藥物混合成複方藥物。最早是科學家發現中東的山羊豆（Galega officinalis）有降血糖的功用，而從裡面提煉出來胍類的有效成分，然而因為肝毒性太大，後來開發出毒性較低的雙胍類衍生物，才開始廣泛使用。

Metformin的作用是藉由降低胰島素阻抗，抑制肝臟製造葡萄糖、減少腸道葡萄糖的吸收、以及增加細胞對糖分的利用，來達到降血糖的作用。因為作用機轉剛好是第二型糖尿病的成因，所以被當作糖尿病治療的第一線藥物。由於它不會刺激胰島素的分泌，所以不會因為劑量過高而造成低血糖。此外，metformin可以降低膽固醇、三酸甘油脂、LDL-C及增加HDL-C，間接促進體重的控制，也有業者使用作為減重配方。

Metformin主要經由腎臟代謝，因此使用此藥品前及用藥期間須定期檢查腎功能。較常見的不良反應包括噁心、腹痛、腹瀉、脹氣等腸胃道症狀。

 

此外，雖然Metformin的治療效果顯著，而且造成的腸胃副作用大多數人都可以承受，但仍有乳酸中毒的風險(metformin-associated lactic acidosis，MALA)。乳酸中毒十分罕見，雖然機率極低（約十萬分之三人年），卻有一半的患者因此死亡，大多是腎功能不全的患者。乳酸中毒是指人體生成乳酸的量大於代謝的速度，導致乳酸在血液中大量堆積。乳酸中毒的症狀包括全身無力、疲倦、肌肉痠痛、眩暈、呼吸困難、畏寒、全身不適、胃腸不適，嚴重者可能出現血壓下降、心跳減慢、意識障礙甚至昏迷等等。醫師處方該藥品時，應告知病人可能發生此不良反應，提醒病患如出現疑似乳酸中毒的症狀時，應立即停藥並回診。

另外患者如果是高齡、心臟衰竭、肺部、肝臟功能不佳者、嚴重感染、脫水、酗酒及使用顯影劑攝影等，也會增加乳酸中毒的風險。如懷疑因服用metformin而發生嚴重不良反應時，請立即通報「全國藥物不良反應通報中心(網址：https://adr.fda.gov.tw)」

什麼！游泳也會中暑！淺談運動熱傷害

在全球暖化的影響下，台灣夏天的氣溫屢創新高，國人假日出遊消暑，往往到海邊或者游泳池戲水，但是大家知道游泳也是會中暑的嗎？

前一陣子因為高雄酷熱難耐，我下午三點左右做完重訓到戶外游泳池游泳，剛下水時覺得今天水溫沒有往常涼爽，但對比氣溫35度還是舒服很多，但是等到開始游泳，自由式、蝶式大概各一百公尺熱身，就覺得悶熱有點喘不過氣來、甚至有點力不從心，就好像泡在溫泉裡游泳的那種無力感。以往我大概都會游500公尺左右，今天這狀況倒是第一次遇到，這時候我知道可能有熱衰竭的跡象，就趕快起來補充水分，沖了一下冷水就舒服很多。請救生員測水溫是29.5度，會造成不舒服，可能是剛剛做完重訓飆汗，水分補充不足，泳池水溫太高導致。

其實，游泳造成的熱傷害不在少數，尤其平常有在長泳的人（不是泡水玩水喔），只要大量運動造成體溫升高，再加上環境濕度跟溫度造成體溫調節失衡，就很容易造成熱傷害。最有名的游泳熱傷害死亡事件是2010年的美國名將Francis Crippen，他在在阿聯酋的世界盃長泳10公里比賽中過世，當時的水溫是攝氏30度，而當天也有許多選手賽後感到不適甚至送醫。而藉由那次的事件，也讓世界體育賽事制定了許多措施來預防熱傷害。

熱傷害包含熱痙攣、熱衰竭及中暑。人體正常體溫約為攝氏37度，當體溫超過38度就有可能造成熱傷害，尤其患有高血壓、心臟病、腎臟病、內分泌失調、腦損傷、無汗症的人，更容易有體溫調節失常的情形。人體體溫調節中樞是腦幹的下視丘，在體溫超過正常值時，會藉由神經系統調控皮膚的血管及汗腺，增加排汗來降低體溫，一旦這個機制受損、水分不足或者環境濕度太高造成汗水不易蒸發，就有可能造成體溫上升。而當此高熱情況無法改善時，脫水導致皮膚血流下降、汗腺排汗能力大減，在惡行循環下，就會產生熱傷害，常見的症狀包含口渴、發熱、無力、心跳加速、頭暈、呼吸困難等。如果不及時治療，就有可能造成熱痙攣、熱衰竭甚至中暑，茲比較如下表。

因此，當活動時發生上述跡象時，千萬不要硬撐，應立刻離開濕熱的場所，到陰涼處休息，並以各種方式降低體溫，例如冷水或者電扇。如果意識清楚，可以飲用冷開水或者運動飲料補充水分及電解質。如果意識不清或者虛弱無力，則需盡快送醫治療。

避免熱傷害，最重要的是預防。尤其是嬰兒、幼童、老人，以及之前提到的慢性病患者，皆為熱傷害的高危險族群。只要處於濕熱的環境，就要注意定時補充水分及電解質，在戶外更要注意防曬。而像這次馬來貘的死亡事件，在密閉的空間中，即使在合適的溫度下，如果體溫散熱機制失調，也會造成熱傷害。因此，要預防熱傷害，最重要的是要了解環境風險，並注意以下幾點：

一、注意身體警訊：運動員或者對體力過度自信的人，往往會忽略身體發出的警訊，因此，活動前一定要先注意環境以及自己身體狀況，運動時如有不適，也要適當休息及補充水分，不要硬撐。

二、補充水分及電解質：運動時應適時補充水份及電解質，協助散熱及減少脫水或電解質失衡的風險。

三、透氣排汗的衣物：可以依據運動的種類來選擇適合的衣物，建議可選擇淺色、透氣易排汗的輕薄長袖衣物減少與陽光直接接觸。

四、避免日光直曬：日照最強烈的時間是上午10點到下午4點之前，適當使用防曬乳以及防曬措施以減少曬傷。建議可以選擇清晨或傍晚運動，或是移到室內通風良好的空間活動。

參考資料

1. Heat Injury in Open-Water Swimming: A Narrative Review. Current Sports Medicine Reports 20(4):p 193-198, April 2021.
2. National Athletic Trainers' Association Position Statement: Exertional Heat Illnesses. J Athl Train. 2015 Sep; 50(9): 986–1000.
3. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/heatrelated-illnesses-heat-cramps-heat-exhaustion-heat-stroke
   

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甲狀腺手術術後照護須知

甲狀腺手術為治療甲狀腺疾病的最後一線，屬於侵入性治療，須全身麻醉及住院。手術又可以分成傳統手術與內視鏡手術，視疾病種類、患者需求以及醫師技術來決定。目前新興的甲狀腺消融術雖可供無法開刀或不願意開刀的患者選擇，但仍無法完全取代傳統手術的地位。

甲狀腺手術依疾病的不同而有數種開刀方式，術後的照護則大同小異：

1. 患有嚴重突眼之病患，務必嚴格執行凸眼保護措施(白天戴眼鏡，睡眠時床頭抬高約30度，並用濕毛巾覆蓋眼睛）。
2. 如有手、臉頰或其他部位異常感覺(發麻)或手部僵硬變形，請立即就醫（且告知處理之醫療人員，可能是甲狀腺術後低血鈣所致）。
3. 傷口癒合期閒，若有頸部緊繃不適感、或需用力大聲說話之現象時，請多做頸部熱敷，可讓肌肉放鬆、減輕不適（此爲暫時現象，一段時閒後就會自動消除，勿過度擔心)。
4. 傷口如有紅、腫、溫熱感、持續抽痛或有異常傷口渗出物(膿液)，請立即回診
5. 美容膠帶(或凝膠)的使用，至少需要貼(塗)半年以上，視個人體質的不同，能貼（塗)越久越好。年紀輕者（30歲以内），則至少需貼1-2年之久。
6. 出院後的第一個月是用直式貼法，第六個月起改用横式貼法。
7. 一般於3-4天或是有弄髒的情形再更換。
8. 若有流汗或碰水的話，擦乾即可。

術後併發症大多發生在術後兩天，如病人本身有其他疾病，如糖尿病或凝血功能異常等，須增加住院觀察時間，須由主治醫師專業判斷。

如有其他照護需求，請詢問主刀醫師及照護護士。

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副甲狀腺亢進

副甲狀腺通常位於頸部甲狀腺後面，左右各兩個。副甲狀腺主要作用於骨頭(釋放鈣)，腸胃道(吸收鈣)和腎臟(回收鈣)，使血中鈣濃度提高。而原發性副甲狀腺機能亢進(Hyperparathyroidism)，即是一個或多個副甲狀腺增生，分泌過多的副甲狀腺素(Parathyroid Hormone)而產生相關症狀。發生原因可能與染色體基因有關。原發性副甲狀腺機能亢進的發生率約每10萬人0.4到82例。若要早期發現需測量血中鈣離子濃度。副甲狀腺素過度分泌大部分都是單一副甲狀腺增生良性腺瘤引起的，佔80%以上，少數是二個到四個副甲狀腺同時增生，佔約10-15%，有極少病例是副甲狀腺長了惡性腫瘤(少於1%)。

臨床症狀

副甲狀腺初期沒有明顯症狀，最常見的就是腎結石，副甲狀腺素分泌過多的症狀由最初的無症狀到嚴重的體重減輕全身
無力倦怠、憂鬱，其症狀可分為：

1. 抽血：血中鈣離子升高、氯離子升高、磷離子降低、副甲狀腺素升高。
2. 骨骼 X 光:骨骼疏鬆、骨膜下骨吸收、骨骼產生囊腫、牙齒去角質化等。
3. 副甲狀腺超音波與副甲狀腺掃描:偵測和定位增生或機能亢進的副甲狀腺。
4. 腎臟方面--腎結石。
5. 骨骼方面--骨骼疼痛、腫大、痛風、骨質疏鬆、病理性骨折。
6. 胃腸方面--消化性潰瘍、上腹痛、嘔吐、噁心、胰臟炎。
7. 神經方面--情緒不穩定、反應慢、記憶力減退、憂鬱、肢體肌肉無力、肢體感覺部分喪失，嚴重者甚至昏迷、死亡。
8. 其它--食慾減退、噁心、嘔吐、口渴、多尿、便秘、皮膚癢、貧血、高血壓、體重減輕。

診斷

副甲狀腺疾病初期常常沒有症狀，因此定期健康檢查是早期發現的不二法門：

治療

目前副甲狀腺瘤的唯一治療方法就是靠手術把腺瘤摘除，有些只有輕微症狀且不適合開刀的病人，可根據病人的血鈣、骨頭病變、腎臟病變、年齡及是否有其他共病等等，評估病人是否可暫不開刀改長期追蹤。甚至有些早期病變無法在影像學檢查顯影，當下無法以手術切除，必須定期由專科醫師追蹤治療。

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糖尿病的症狀、診斷與治療

什麼是糖尿病？

糖尿病是一種因胰臟分泌的胰島素不足，或身體對胰島素的反應減低，使得血中葡萄糖無法進入細胞，導致血糖升高，並產生後續一系列的臨床症狀，與遺傳基因有著密切的關聯。它是一種慢性疾病，無法治癒，需要長期追蹤治療。

糖尿病的相關症狀

糖尿病的典型臨床症狀為吃多、喝多、尿多和體重減輕，但初期可能無症狀，除非做身體檢查，才會發現。其他可能的表現還包含：傷口不易癒合或反覆感染、容易疲倦、視力模糊等。

糖尿病的分型

分為四種類型：

1. 第一型糖尿病：因免疫系統破壞胰臟細胞，導致胰島素缺乏所引起，好發於幼童和青少年，必須使用胰島素治療。

2. 第二型糖尿病：因體內細胞對胰島素產生阻抗性，使得葡萄糖無法進入細胞被利用，好發於肥胖者和中老年人，常合併高血壓、高血脂等疾病。

3. 妊娠糖尿病：發生於女性懷孕期間，生產後可能會消失。

4. 其他型糖尿病：因胰臟疾病、內分泌疾病、藥物等引起。 

糖尿病的危險因子

遺傳(家族中有糖尿病患者)、年紀大、肥胖、缺乏運動、曾經有妊娠糖尿病病史的女性。

糖尿病的診斷

1. 糖化血色素(HbA1c) ≥ 6.5%。

2. 空腹血糖≥ 126 mg/dL(空腹定義為至少 8 小時未攝取熱量)。

3. 口服 75 克葡萄糖耐受試驗，第 2 小時血糖≥200 mg/dL。

4. 有高血糖症狀(吃多、喝多、尿多、體重減輕)，並且隨機血糖≥200

   mg/dL。

上述第1至3項診斷標準任兩次檢驗數據符合，或是第 4 項診斷標準任一次符合，即可診斷為糖尿病。

須注意的是，如果符合以下列三點其中之一，就已經算是糖尿病前期，需要儘早改變生活形態來控制：

1. 糖化血色素 5.7-6.4%。
2. 空腹血糖偏高:空腹血糖100-125 mg/dL。
3. 葡萄糖失耐：口服75克葡萄糖耐受試驗，第2小時血糖 140-199 mg/dL。

糖尿病篩檢

利用國民健康署所提供的成人健康檢查，40歲以上民眾，每3年篩檢1次；65歲以上，每年篩檢1次。
符合下列≥2個危險因子者，建議篩檢；篩檢結果未達糖尿病診斷標準者，建議至少每 3 年再檢測一次：

1. 身體質量指數(BMI) ≥ 24 kg/m2 或腰圍男/女≥ 90/80cm。
2. 一等親人罹患糖尿病。
   
3. 曾罹患心血管疾病。
4. 高血壓(≥ 140/90 mmHg)或正接受高血壓治療。
5. 高密度脂蛋白膽固醇<35mg/dl或三酸甘油酯>250mg/dl。
6. 多囊性卵巢症候群的婦女。
7. 曾診斷為妊娠性糖尿病的婦女。
8. 缺乏運動。
9. 臨床上有胰島素阻抗的症狀(例如:重度肥胖，黑色棘皮症)。
10. 曾檢查為葡萄糖失耐、空腹血糖偏高、或糖化血色素 ≥5.7%者，建議每年篩檢。

糖尿病的控制

1. 改變生活方式，包括飲食控制、運動、減重、戒煙，並配合藥物治療。

2. 藥物:口服或針劑降血糖藥物、胰島素，並遵照醫師醫囑使用。

3. 養成規律自我血糖監測的習慣、按時回診追蹤。

糖尿病的血糖控制目標

原則上為以下四點，但仍需依照每個人的狀況和需求不同進行個別化的調整：

1. 飯前血糖 80-130 mg/dL。
2. 飯後血糖 80-160 mg/dL。
3. 糖化血色素<7% 4. 避免低血糖。

糖尿病的併發症

如果糖尿病沒有得到良好的控制，會導致急性或慢性的併發症：

1. 急性併發症如低血糖、糖尿病酮酸中毒、高滲透壓高血糖狀態，皆可能造成生命危險。

2. 嚴重的長期慢性併發症包括:心血管疾病(心肌梗塞)、中風、周邊動脈疾病、慢性腎臟病(是成年人中洗腎的主要原因)、視網膜病變、神經病變，其中，周邊動脈疾病可能造成傷口難以癒合，而足部難以癒合的傷口則可能導致壞疽和感染(俗稱「糖尿病足」)，進而導致患者截肢。

這些併發症都可能影響病人和家屬的生活品質並且造成經濟上及照護上的負擔，因此，若能好好地控制糖尿病以及高血壓、高血脂，並且結合良好的生活習慣，就可以有效降低罹患上述併發症的風險。 

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肥胖的治療

肥胖是全球關切的健康與公共衛生議題；其盛行率全球快速增加，且與代謝疾病、心血管疾病、癌症等都高度相關。因此，2013年美國醫學會正式宣布肥胖是一種疾病，應該被高度重視。我國最新的國民營養健康狀況變遷調查(2017-2020)也顯示成人過重及肥胖盛行率男性58.9%、女性為42.8%。 

肥胖的定義

所謂的肥胖是指脂肪組織的過剩，而非體重的增加。目前判斷肥胖度的方法很多，最簡便的方法就是標準體重法，身體質量指數(BMI)及體脂肪測量。身體質量指數(BMI)就是體重(公斤)除以身高(公尺)的平方。一般認為：24以上為體重過重；27以上為輕度肥胖；30以上為中度肥胖；35以上為病態性肥胖。另一個比較可靠的辦法就是利 用體脂測定儀來測試病人的體脂肪。女性以30%以上為肥胖；男性以 25%以上為肥胖。 

肥胖症的飲食治療

飲食習慣的調整，也是降低熱量攝取的方法，例如： 

1. 三餐定時定量。

2. 減低外食的頻率。

3. 減少到「吃到飽」餐廳進食的頻率。

4. 吃的順序：先喝湯、先吃粗糙的食物，在吃魚、肉等蛋白類。

5. 吃的速度：細嚼慢嚥。

6. 吃的量：早餐吃的像國王、午餐吃的像王子、晚餐吃的像乞丐 。

7. 減少飲用含糖飲料。

8. 減少精緻食品的食用。

9. 改變烹調方式，例如儘量減少油炸、煎、炒方式。

10. 家中儘量避免存放零食。

若是按照所消耗的熱能，每天減少500~1000大卡，就可達到每星期可減去體重0.5-1.0公斤的目標，長期的減重計劃還必須配合運動。至於其他低熱量或極低熱量的減肥法，就必需在營養師及醫師的診療及追蹤下進行。 

運動治療

運動可增加血液循環、促進身體新陳代謝的活動，消耗體內多餘的脂肪及熱量。運動可分成有氧與無氧運動，有氧運動主要是減少脂肪與增進心肺功能；無氧運動主要是為了增加肌耐力與瘦肉組織。一般運動無法強制歸類成有氧或無氧運動，通常只能以該運動的有氧和無氧的多寡比例來判定，以跑步為例，百米賽跑傾向無氧運動，馬拉松則屬有氧運動。

減肥的運動原則

1. 以有氧運動為主，無氧運動為輔。

2. 盡量選擇全身性的運動。

3. 選擇可以自我調整運動強度和持續時間的運動。

4. 切勿憑感覺推論身體運動所消耗的能量。

5. 運動團體及同儕壓力對持續運動有幫助。

6. 考慮減肥運動的效果時，持續時間的條件比運動強度條件更重要。

7. 減肥的運動，效果是可以分次累積的。

8. 提高日常生活之活動度，增加身體能量的消耗。

肥胖症之藥物治療

減重治療之一般處置應以非藥物治療為優先，包括：衛教、飲食和運動治療等。藥物治療是輔助非藥物治療之不足。依藥理作用機轉而論，抗肥胖藥物至少應可以分為三類。即第一類為作用於中樞神經系統之抗肥胖藥物，第二類為作用於腸胃道之抗肥胖藥物，第三類則為增加週邊新陳代謝或產熱效應的藥物。中樞性抗肥胖藥物最為大家熟悉的是屬catecholaminergic agents類的安非他命衍生物。它很早就被用來減重，然而有幻覺產生、藥物濫用及成癮性的問題。從1996年「芬芳」(fenfluzamine and phentamine)在歐美上市，至1997年9月因其發生肺高壓和心瓣膜疾病的併發症而遭到下市來看，可見藥品的安全實在令人擔心。 

1. Sibutramine
   Sibutramine(諾美婷, meridia, reductil)最初是在發展抗憂鬱藥時發現的。Sibutramine藥理學是經由中樞神經作用增加飽足感與在週邊促使身體新陳代謝率增加的雙重作用以達體重減輕。此藥之中樞作用可能會導致血壓升高及心跳增快，此兩因素已被證實與心血管疾病具關聯性，儘管仿單載明有心血管疾病者不宜使用，然因考量服用者可能並不知本身具有心臟疾病，歐盟於 2010 年1月將sibutramine撤離市場。

2. Lorcaserin (Belviq)
   Lorcaserin(Belviq 沛麗婷，Belviq XR)是FDA在 2012 年核可的處方藥。Lorcaserin的作用是增加飽足感，從而減少食物攝取、減少卡路里和增加身體活動，來幫助體重過重或肥胖且有相關疾病的成年人減輕體重。FDA警訊，一項評估安全性的臨床試驗結果顯示體重管理藥物Lorcaserin可能增加罹患癌症的風險，因此於2020年在台灣下架。

3. Orlistat (Xenical)
   Orlistat (Xenical)是一種強力的胰臟和腸道脂肪分解酵素的抑制劑。在1999年為美國食品藥物管理局(FDA)核准為肥胖之治療劑。它可抑制食物中的脂肪經腸道消化吸收。Orlistat只有少量會被人體所吸收。藉由抑制胰臟和腸道脂肪消化酵素，而減少腸道對所攝食脂肪的吸收達30%。Orlistat與含有油脂食物同服後，在腸腔內減少三酸甘油酯的水解，因而可達到減少吸收游離脂肪酸和單個甘油分子之目的。Orlistat副作用包括：併有放屁、油狀污漬、糞便急瀉、油脂糞便、糞便失禁、與排便增加等副作用。

4. GLP-1 受體活化劑
   Liraglutide屬於GLP1受體活化劑成分，具有抑制飽食中樞，減少胃排空，刺激胰島素分泌以及降低升糖素作用的效果。在臨床上作為糖尿病的治療用藥。Liraglutide對於體重這塊有相當不錯的效果，因此在美國，歐盟，韓國，也同時被核准為減重用藥。在台灣，Liraglutide(Victoza)的適應症為糖尿病患使用，健保亦只有核准在糖尿病治療使用。然而在2020年8月衛福部核准了用於體重控制的Saxenda，對臨床醫師來說，這是非常正面的消息，與治療糖尿病不同，liraglutide用於體重控制的起始劑量為每日一次0.6mg，逐漸上調至最高 3.0mg。 胃腸道反應是Saxenda®治療中最常見的不良反應(67.9%)。

5. Semaglutide
   Semaglutide是一種GLP-1的類似物。每週一次皮下注射1 mg，可用於治療第二型糖尿病並降低其發生心血管事件的風險。第二期臨床試驗中，發現 Semaglutide在第二型糖尿病患者有減重效果。Semaglutide的減重效果勝過目前台灣食藥署核准的減重藥物，逼近了胃繞道手術的減重效果。因為 Semaglutide的STEP研究陸續完成，諾和諾德公司於2020年12月陸續向美國食藥署和歐盟藥品管理局申請Semaglutide的減重適應症。目前 Semaglutide 在台灣獲得糖尿病用藥的適應症，尚未核准作為減重藥使用。如果使用在肥胖或是相關併發症的治療，屬於仿單標示外使用(Off label use)。醫療團隊需要與病患進行討論後，了解醫療上的利與弊，再決定是否使用。 

外科手術與減重

對病態肥胖的病人，在以上各種方法皆無法達成時，可考慮外科手術來治療，主要基於以下二個原則：

1. 使腸縮短以減少食物吸收。

2. 縮小胃容積，以減少進食量。但其亦有其併發症如：嘔吐、吸收不良，而造成維他命缺乏、缺鐵性貧血、蛋白質和鈣質吸收不良...。

目前減重手術的適應症，乃以美國國家衛生研究院1991年舉行的共識會議所公佈的適應症為準則。

1. 病態性肥胖(BMI>40)或是重度肥胖(BMI>35)但已合併有肥胖所導致的主要內科疾病。

2. 內科療法嘗試減重失敗(台灣健保規定半年以上)。

3. 年齡介於18到55歲。

4. 無內分泌系統的問題(主要需排除甲狀腺低下及庫欣氏症候群)。

5. 無主要精神疾病，無嗜睡或藥物濫用者。

6. 無主要器官功能嚴重異常，且能接受手術危險性者。

了解肥胖，知其預防與治療之道，相信必能不畏肥胖，戰勝肥胖。 

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甲狀腺機能異常

何謂甲狀腺機能異常？

甲狀腺機能異常是指血中甲狀腺荷爾蒙濃度高於或者低於正常範圍，病人可以有甲狀腺腫(俗稱大脖子)或大小正常。有甲狀腺腫大的病人，甲狀腺機能可以是高、正常或低，換句話說，甲狀腺有沒有腫大和甲狀腺機能有沒有異常是兩回事。

什麼原因會造成甲狀腺機能異常？

這可分為甲狀腺機能過高和過低兩種情況來說明。機能過高的原因大都為一種自體免疫疾病，又稱葛瑞夫氏症(Graves' disease)，病人常有家族史，可能伴有眼睛突出或皮膚病變，特別是在小腿前面，其他較常見的原因有多結節性甲狀腺腫。機能過低常見的原因有慢性甲狀腺炎(又稱橋本氏甲狀腺炎)，甲狀腺手術後，接受過放射碘治療，和腦下垂體疾病。

甲狀腺機能異常有什麼症狀？

機能過高的話，會怕熱、容易流汗、心悸、手抖、焦慮、睡不好和體重減輕等症狀。由於精神壓力大，容易緊張的人也會有類似的症狀，有時不易區分，但只要抽血檢驗甲狀腺功能就可完全確定診斷。機能過低的症狀基本上和過高恰好相反，但如果發病過程緩慢，症狀表現不明顯或以一些較不具特異性的症狀來表現，則容易被忽略。

甲狀腺機能異常要如何治療？

機能過高的治療依不同的病因和每個病人個別的情形會有不同的處理方式，需和治療的醫師討論。機能過低的治療則很簡單，只要每天補充甲狀腺素即可，要注意的是需定期檢測甲狀腺功能，以便調整適當劑量，一般服藥是終生的，不要自行停藥。 

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甲狀腺腫瘤的症狀、診斷與治療

甲狀腺腫瘤是相當常見的疾病，約佔所有頸部腫瘤的一半，大部份的甲狀腺疾病以甲狀腺腫大來表現，大致上可區分成瀰漫性和結節性腫大，瀰漫性甲狀腺腫的疾病大多為甲狀腺功能亢進或低下，結節性甲狀腺腫可能的疾病有囊腫、良性腫瘤或惡性腫瘤。

大部份的結節性甲狀腺腫瘤甲狀腺功能是正常的。許多病人以為抽血檢驗甲狀腺功能正常便代表沒有甲狀腺疾病，這樣的觀念是錯誤的，即使是惡性腫瘤甲狀腺功能也是正常的。 

臨床表徵與治療

甲狀腺腫瘤分良、惡性。良性腫瘤可分為甲狀腺腺瘤和囊腫。惡性腫瘤95%以上為原發性甲狀腺癌，極少數可有惡性淋巴瘤及轉移瘤。甲狀腺癌有85%為乳頭狀癌，多發生於年青人，女性多於男性，惡性程度低，生長緩慢，主要為淋巴結轉移，手術治療後，生存期長愈後佳。應早期發現早期手術。此外有12%為濾泡癌，主要有遠端轉移。另有3%為未分化癌，多發生於年齡較老病人。惡性程度高，早期即可發生淋巴和血運轉移。 

徵狀表現 

早期可能沒有徵狀，腫塊如果太大會有氣管及食道之壓迫癥狀，如呼吸不暢，吞嚥困難。如果侵犯喉返神經可能會有聲音嘶啞。癌症早期很難與良性腫瘤區別而發展出現頸部淋巴結轉移，並可出現壓迫症狀，甚而出現遠處轉移可至骨、肺、腦等處。甲狀腺癌合併症多因癌細胞轉移而起，最常見癌細胞侵入氣管，引起呼吸道阻塞或咳血等症狀；其他如轉移至長骨引起骨折，轉移至脊椎骨使神經受壓迫引起下肢麻痺，或轉移至頭骨使另一側手腳發生麻痺現象等，不過，這些骨骼轉移所引起的合併症發生率較低。甲狀腺癌亦可能轉移至肺臟及肝臟，早期通常不會有明顯症狀，末期時則會引起呼吸衰竭及肝衰竭。 

診斷依據

頸前甲狀腺部位出現無疼性腫塊，無甲狀腺功能改變，可隨吞咽上下活動，都以腫瘤性生長為主。如甲狀腺有腫塊合併同側頸淋巴結腫大，或伴有發聲嘶啞或其他壓迫症狀，應警惕為甲狀腺癌。

診斷病人是否罹患甲狀腺結節並不困難，但要正確作鑑別診斷，則需要豐富的臨床經驗。一般而言，乳突癌結節較硬，活動性差，表面不均勻且可能產生頸部淋巴腺腫大或聲音嘶啞的症狀。未分化癌的皮膚表面會發紅，且短期內即會迅速增大。濾泡癌和髓質癌則較無明顯特徵，但摸起來皆比良性結節硬些。急性或亞急性甲狀腺炎、出血性囊腫會有局部明顯壓痛，前兩者常會伴隨發燒。在生化檢查方面，除功能自主性甲狀腺結節、初期亞急性甲狀腺炎及晚期的慢性甲狀腺炎等，會有甲狀腺功能亢進的症狀外，對其他原因的甲狀腺結節，甲狀腺功能檢查並無診斷價值。 

至於腫瘤血清標誌，臨床上常用於診斷的兩種：其一為降鈣激素，可早期診斷甲狀腺髓質癌造成的甲狀腺結節，尤其可早期診斷出家族性髓質癌，達到早期治療的目的。另外，甲狀腺球蛋白對於分化良好的甲狀癌，術後接受放射碘治療的追蹤檢查，判斷癌症有無復發的助益很大。

其他常用於甲狀腺結節的診斷方法包括甲狀腺掃描、超音波檢查、細針穿刺細胞學檢查等。醫界最常使用細針吸引細胞學檢查，是一種簡易、快速、直接且經濟的檢查法。正確找出甲狀腺結節的病因後，醫師即可根據病因進行治療，讓病人在有效的治療下儘快痊癒。如果是囊腫，可用細針抽出；亞急性甲狀腺炎大多會自行痊癒，只要給予症狀治療即可；急性化膿性甲狀腺炎須以抗生素治療；其他原因引起的甲狀腺結節，有些可用甲狀腺素治療，如結節消失或變小，可續用甲狀腺素治療，如結節不變或有增大趨勢，則須以手術治療。功能自主性甲狀腺結節或腫瘤，則需以手術治療。但無論是因何種原因接受結節手術後，均必須接受病理切片檢查 以排除潛藏惡性組織的可能性。 

治療原則

一般而言，惡性甲狀腺癌(不包括未分化和淋巴癌)均須即時手術治療。甲狀腺手術常見的併發症有喉返神經麻痺、低血鈣症及術後血腫。喉返神經麻痺是最常見且為非常嚴重的併發症，若發生兩側喉返神經麻痺時，大多數的病人無法自然呼吸而須要氣管切開以防止窒息。若為單側喉返神經麻痺時，經常造成聲音喑啞及液態食物吸入氣管等問題，不僅嚴重影響生活品質甚至影響工作與生計。低血鈣症好發於全甲狀腺切除術或再次手術的病人，主要原因是副甲狀腺功能失常所致。人體有4顆如紅豆大小的副甲狀腺位於甲狀腺的後方，其功能在調節血鈣濃度，術後血鈣濃度過低時手指及嘴唇周圍會有麻麻的感覺，嚴重時手腳會抽筋。發生的原因是開到過程中，當供應甲狀腺的血管被綁掉時，供應副甲狀腺的血管也經常受影響而導致副甲狀腺功能失常，大多數的副甲狀腺經過數個星期後都可恢復正常功能。術後血腫雖少見但會危及生命，常發生於術後24小時內，術中確實止血、術後及早發現立刻處理是唯一的方法。

此外，放射性碘131對乳突狀癌及濾泡癌相當有效，甲狀腺切除後會根據腫瘤的分級決定是否接受放射性碘的治療，除了可將殘餘甲狀腺根除外，也可治療無症狀的微轉移癌細胞及遠端轉移。對於無法接收手術切除的病人或者對放射性碘131無效的甲狀腺癌，電燒治療(Radiofrequency ablation)也可提供一定程度的癌症控制。然而其治療效果則與施術者的經驗相關。

結論

就整體而言，甲狀腺腫大是常見之疾病。早期找出惡性腫瘤、早期治療，以免造成遠端轉移，仍是醫學界須重視的。故而在平時對甲狀腺腫瘤應予以重視，尤對小兒、青少年及男性病人。大多數的甲狀腺癌進展緩慢且預後良好，因此對患有甲狀腺腫瘤的病人定期追蹤，及時治療才是關鍵。 

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戒菸與減重

抽菸的肥胖者應鼓勵戒菸，因戒菸可顯著減少許多慢性病危險因子。

但癮君子都知道抽菸傷身還繼續抽，還會拿戒菸體重會上升來抗拒，為自己找藉口。就像我們都知道癌症跟甲狀腺亢進都會變瘦，但是不會用這種病態的方式來達到減重的目的，抽菸也是一樣的道理。

根據研究顯示，八成的戒菸者前三個月平均會上升2~5公斤，其中13%女性和10%男性體重增加超過12.7公斤。因為香菸中的尼古丁會增加代謝速度約7~15%。抽菸也會使腸胃道血管收縮，減少食慾及消化吸收，戒菸後容易胃口大開。而且戒菸是口腔習慣的改變，往往會藉由增加吃東西來抑制想抽菸的衝動。其實戒糖跟戒菸一樣困難，需要本身有一定的自覺跟決心。

戒菸的人要減重，要先給予支持跟尼古丁戒斷的協助。因為與戒菸相關之體重增加，對體重控制具有相當的阻抗。當出現注意力不集中、緊張、焦慮、躁動、飢餓等戒斷症狀時，可以考慮使用尼古丁貼片或者口香糖輔助NRT(Nicotine replacement therapy)。最適當的方式就是戒菸期間先提供避免體重增加的建議，戒菸三個月後再鼓勵積極減重。

戒菸的減重方式可以分成幾個方面來執行：

1. 培養運動習慣

運動可以燃燒熱量，熱量赤字是減重的唯一法門。對於剛開始運動的人，會建議先培養的運動習慣，每天至少可以運動10-15分鐘，再慢慢增加時間跟訓練量，達到每天熱量赤字500大卡。

2. 健康飲食

多吃原味的食物，減少加工食品或精緻澱粉。避免油炸或滷味等高熱量的食物，用川燙、清蒸、舒肥等方式來料理食物。最好學會看營養成分標籤，估算吃入的卡路里跟營養成分。

3. 無糖口香糖

戒菸跟戒糖一樣，往往是不覺得餓還是想吃，可以試著用咀嚼口香糖來緩和進食的衝動。

4. 少量多餐，細嚼慢嚥，減少飢餓感

戒菸的人不要禁食過久，因為尼古丁戒斷的關係會讓肌餓跟焦躁導致暴飲暴食。應該在正餐之間增加點心。從進食開始到產生飽足感需要約二十分鐘，透過增加咀嚼的數量，延長進食時間可以增加飽足感。另外在腎功能正常的人也可以增加蛋白質的量來抑制食慾。

5. 充足睡眠

熬夜跟消夜往往畫上等號，睡眠不足也容易增加食慾，而增加脂肪跟碳水化合物的攝取。另外疲勞也會使身體活動力下降而不願運動，形成惡性循環。

6. 多喝水

喝水可以增加飽足感，身體的代謝也需要水分，另外要減少酒精跟含糖飲料，如果真的克制不了衝動，可以考慮氣泡水或甜味劑等無熱量的方式來增加口感。

抽菸是比肥胖等級還要高的大魔王，對健康的影響甚鉅，如果能一併解決是醫師的夢想。如果難以同時達成，讓病人了解利弊，先戒菸、再減重，等戒菸三個月後確認沒有戒斷症狀後再積極減重，臨床上會比較容易執行，來循序漸進達到健康人生。

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淺談運動心理學~動機的重要

運動心理學指的是運動的動機、情緒、壓力、焦慮與表現的關係。對於想減重的人來說，飲食控制跟運動是基本功，每個肥胖的人都知道要多運動，但是理想很豐滿，現實很骨感，十個答應我要找時間運動的人，有九個找不出時間。給我的理由常常是工作太忙、下班太累、要顧小孩、甚至還有天氣太冷或太熱的理由，真的是會讓人翻白眼。體育署調查發現，不運動的前三大原因為沒有時間(52.1%)、工作太累(24.6%)、懶得運動(18.5%)。扣掉從事體力活的人不談，大多數從事靜態工作的肥胖患者，其實都有運動量不足的問題。如何改變他們的作息，其實需要提供一點動機。

運動是為了健康？坦白說，在無病無痛的肥胖者身上，很難用這個來說服他運動，通常是以經有了三高、或者心臟、腎功能出了問題，病人有了病識感，才願意起而行。江山易改，本性難移，一個生活被靜態工作填滿的人，要他每天運動半小時，或許比登月還難。所以需要更切身的需求來激發運動的動機，比如說三個月後要拍婚紗、告白被打槍、被同學嘲笑等關係到自身的面子問題，才會積極考慮瘦身。因此運動時間是擠出來的，跟牙膏一樣，等你越擠越多，自然就變成不可缺少的習慣。

每個人的身心狀況不同，要能深入了解他的想法來強化動機，才能讓減重的想法付諸實現。要讓一個糖成癮的肥胖患者戒掉含糖飲料，其困難度跟叫患者戒菸是同一個水平。如果患者有心減重，但同事、家人都喜歡訂飲料、吃零食，垃圾食物隨手可見，生活中處處是誘惑，這樣減重失敗是可以預期的。如何從改變的動機強化到行動力，再內化到生活，並不是簡單開個藥就能做到，這是每個減重團隊最困難、也是需要研究的課題。

最簡單的方式就是用音樂來激勵自己，灌籃高手之所以火紅，就在於他激勵人心的劇情，讓你手癢想來投個籃。比如説運動時播放振奮人心的音樂，另外在家中貼標語讓你無時無刻都能看到、聽到、想到要來個伏地挺身，或者也可以設立獎賞方式，比如說達成階段目標可以有個輕旅行、看場電影，將動機轉化成行動力，不僅能形成正向循環、也可以減少腹胖的機率。由於每個人的生活型態、工作時間皆不相同，因此要提高動機、克服誘惑，除了本身的意志力外，還需要專科醫師、衛教師、甚至是家人共同努力，來擬定適合自己的治療計畫。

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醫生叔叔我不想努力了~減重藥物只是輔助

王女士來門診諮詢減重藥物，她自述結婚前身材曼妙，但生完小孩後三年內體重增加了二十公斤，之前有使用過瘦瘦筆，曾經減了6公斤，但是經濟因素沒有再繼續使用，後來復胖了7公斤。家中有糖尿病的遺傳，聽說減重可以避免糖尿病，希望能夠使用便宜一點的藥物來減重。經過飲食諮詢及活動量評估，發現王女士每日攝取的卡路里過多，因為本身從事餐飲業，每天有吃不完的員工餐跟飲料，再加上缺乏運動，因此還沒四十歲就有膽固醇過高的問題。評估過後，由於已經有代謝症候群，建議積極治療，配合王女士的工作、生活習慣，量身訂做飲食及運動指導，在沒有藥物的治療下，兩個月瘦了6公斤，膽固醇也下降了。她希望能夠瘦回結婚前的體重，我建議她把目標放在每個禮拜下降0.5到1公斤，持之以恆的運動，提升基礎代謝，瘦不下來再來考慮藥物治療。

肥胖是百病之母，尤其是現代市面上充斥高糖分、高油脂的食物，再加上現代人大多從事靜態的工作，運動量不足的情況下，導致熱量攝取過多，超出身體所能代謝的能力，自然會將多餘的熱量儲存起來，而儲存的方式，主要是形成體脂肪。

所以肥胖常見的表現就是皮下脂肪增加、脂肪肝、體重上升、肌肉萎縮。有些人雖然體重不變，但是肌肉質量下降，體脂肪上升，也是讓整體的基礎代謝率下降。

會造成肥胖的原因很多，有些可以透過藥物治療，但是絕大多數還是熱量攝取過多，因此根本的解決辦法，還是要從飲食控制及運動下手，單純靠減重藥物只能治標不治本，不僅容易復胖，也會引起不必要的併發症。羅馬不是一天造成的，所以肥胖的治療也不是短時間就能改善。除了要配合工作及生活作息來改變飲食習慣、運動習慣、甚至是藥物的治療，最重要的是要能持之以恆，來維持正常的新陳代謝，才不至於復胖。

坊間標榜減肥的產品五花八門，有些人看了電視廣告或者藥局推薦就自行購買，殊不知很多減肥產品，僅是幫助排便或者利尿的健康食品，更多是成份標示不明、來源不明的混合藥物，短時間可能因為脫水或者拉肚子而有體重下降的假象，但卻導致電解質不平衡、頭暈、無力甚至抽筋的副作用，嚴重甚至有造成心律不整而死亡的案例。而且一旦停藥，很容易復胖，或者暴飲暴食，這些都對身體造成負擔。甚至有些不肖的醫師，在不符合醫療指引下進行縮胃或減重手術，或多或少會對患者的身心造成傷害。因此，要確保如何不傷身體的減重，需要專科醫師、營養師、衛教師配合。手術、藥物都只是輔助，如何養成健康的生活習慣，才是減重最重要的課題。

目前台灣核准的減重藥品只有CONTRAVE、Orlistat及Liraglutide，曾經也有不少有減重效果的藥物來台(沛麗婷、諾美婷等)，但皆因可能有危害人體的副作用而下市。甚至有些產品為了有減肥效果，會在其中加入偏方，甚至是已下架的禁藥，對身體健康有危害。

CONTRAVE是兩種藥物的混合處方，其成分為Naltrexone 及Bupropion，是透過中樞神經系統來抑制食慾及降低肌餓感，為2022年才核准上市的產品。然而其副作用較多，而且有不少禁忌症(癲癇病史、未控制的高血壓、躁鬱症等精神疾病、腦部腫瘤、青光眼等 )因此被列為第二線用藥。可能的副作用有噁心、便秘、頭痛、嘔吐、頭暈、失眠、口乾、腹瀉、癲癇、高血壓、過敏等。另外有喝酒習慣及服用安眠藥的人，也必須在監控下才能服用，以免造成癲癇。

Orlistat是一種胰脂酶抑制劑，會減少油脂的消化與吸收，對於愛吃油膩的人效果顯著。但是副作用會造成脹氣、油屁及油便，因此如果工作無法及時上廁所，容易有讓人難為情的事情發生，這也讓人望之怯步，大大降低服藥遵從性。

Liraglutide原先是治療糖尿病的注射藥物，它可以抑制腸胃排空，降低食慾，因此副作用容易有噁心、嘔吐及腹脹，如果有服用其他降血糖藥物，也可能造成低血糖。因此使用上必須配合醫師的指示，減少副作用的產生。

其他還有一些會造成體重下降的藥物，但因屬於藥物副作用，而非專門用來減重，因此臨床上除非剛好有符合適應症的疾病，否則不建議使用。

減重是一條漫長而無止盡的路程，藥物就像左手一樣，只是輔助，因為所有的減肥產品一旦停止使用，復胖是顯而易見的。最重要的是養成健康的飲食及運動習慣，提升代謝速率，減少熱量攝取，持之以恆，健康才能長久。

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你今天撞牆了嗎？

相信有長跑習慣的人都有這種經歷，明明平常訓練可以跑一二十公里，可是有時候才跑不到一半就覺得軟腳，自覺心跳呼吸都還很順，下盤就是使不上力。這就是所謂的撞牆期。

撞牆期有兩種，一種是撞過了又是一尾活龍，一種就像十四億的銅牆鐵壁，撞上去會頭破血流。要如何避免或者順利的潤過去，這就不得不了解一下運動生理學。

人要能運動，都是靠肌肉的收縮來執行各種動作，因此簡單來說就是看肌肉的耐力與肌力來決定你能運動多久。要順利克服撞牆期，最重要的就是足夠的訓練，包含肌耐力與最大肌力。而這些跟血糖、肌肉內肝醣量、血流量、血紅素、乳酸量、水分、電解質、肺活量、心臟輸出量有關。這邊僅討論可以撞過去的牆。

肝醣的儲存量跟分解速率因人而異，在經過訓練的人身上，可以縮短撞牆期的無力感。所以跑馬拉松的人前一天會攝取大量碳水化合物來補充肝醣，而跑步過程中適時的補充糖分，也可以減少撞牆期的不適。

流汗會導致水分及電解質的流失，常見的脫水症狀有頭暈、頭痛、口乾舌燥等，而電解質流失也會以無力或抽筋來表現。因此運動比賽常常備有鹽巴跟水，甚至是運動飲料順便補糖分。

氧氣進入人體的第一步就是呼吸，而肺活量是可以訓練的，除了增加氧氣的吸入跟滲透入血液，還有怎樣增加呼吸肌的強度，讓運動起來更輕鬆。而像抽菸或某些疾病會降低肺活量，減少氧氣進入人體的效率。

除此之外，要克服撞牆期，肌肉本身的質量也是關鍵，像是肌肉長度、收縮速度、橫斷面積、肌纖維類型比例、微血管密度等。這部分跟遺傳還有後天的訓練有關。像是以前一言不合就可以跑二三十公里，右腳骨折後，跑個十公里右腳就一言不合鬧罷工，這就是肌肉萎縮跟受傷後纖維化導致，只能靠復健跟訓練來彌補。

因此，下次遭遇撞牆期，可以想想看是不是水喝太少、前一餐碳水化合物吃太少、或前一天運動消耗過多肝醣來不及補充等問題，可以透過事先準備或訓練來克服。但如果有胸悶、胸痛、嚴重痠痛、甚至頭暈目眩的症狀，通常是心肺功能或是肌肉等器質性的疾病所導致，這時候就要尋求醫師的協助了。

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教練 我好想打籃球~~ 淺談運動生理學

今天是台灣灌籃高手電影上映的日子，除了櫻木跟流川楓兩個天賦異稟的奇才外，最讓我敬佩的其實是三井壽。不是他三分精準，而是他就算累到只看得到籃筐還是投得進!?

“教練 我想打籃球~~”

因為膝傷蹉跎了兩年，浪子回頭再次找回以往的身手。但是卻也是最容易體力不濟的角色。每次看到體力值為零的時候，即使腳步不穩，只看得到籃框，球還是可以硬生入網。他透支時最常說的就是後悔自己浪費了兩年，而這份懊惱也是讓他最後一拼的動力來源。（不像火影忍者裡鳴人有用不完的九尾查克拉）

馬拉松也是這樣，每次超越極限後才發現力有未逮，懊悔自己平常沒有多練，上次多吃了幾塊蛋糕等等。尤其是我腳骨折之後，中斷訓練近兩年，更有這種感覺。

兩年前一次在滑板場的意外，右腳遠端腓骨斷裂，而且有傷到關節。原本以為沒辦法再跑步了，還好骨科醫師精湛的技術跟持之以恆的復健，讓我能重回運動場。不過沒跑步，剛開始確時吃足了苦頭，復健跑連一公里都跑不了。受傷的右腳肌肉相對萎縮，訓練時常常有小肌肉抽筋或筋膜拉傷，心肺功能倒是恢復的比較快，甚至連心跳還沒破百就結束了，心有餘而腳力不足。經過半年多的訓練，總算在年初完成兩小時半馬。雖然離之前全馬sub 4還有距離，但是醫學沒有”側斷咖骨顛倒勇”這種說法，能跑半馬對我而言已經是萬分感激了。

而三井為什麼容易體力不濟？這就要簡單談一下運動生理學：

人要能運動，都是靠肌肉的收縮來執行各種動作，因此簡單來說就是看肌肉的耐力與肌力來決定你能運動多久。你看馬拉松選手的下肢肌肉遠比上肢發達，體操選手的手臂跟大腿一樣粗，這都是訓練後的成果。要順利克服撞牆期，最重要的就是足夠強度的訓練，包含肌耐力與最大肌力。而肌肉收縮，跟血糖、肌肉內肝醣量、血流量、血紅素、乳酸量、水分、電解質、肺活量、心臟輸出量等有關。以下一一來為各位細說：

肝醣、血糖：

肌肉收縮的能量來源為葡萄糖，當我們在飢餓狀態下運動，會導致血中葡萄糖降低，產生低血糖的症狀，會有無力、頭暈、發抖甚至冒冷汗的現象。所幸肌肉、肝腎內有肝醣，會在血糖降低時分解成葡萄糖來維持運動所需的能量，而這段補充過程有時候緩不濟急，就會產生撞牆期。肝醣的儲存量跟分解速率因人而異，在經過訓練的人身上，可以縮短撞牆期的無力感。所以跑馬拉松的人前一天會攝取大量碳水化合物來補充肝醣，而跑步過程中適時的補充糖分，也可以減少撞牆期的不適。然而，肝醣的補充需藥一到兩天的時間，如果運動太密集，導致肝醣補充跟不上，也容易產生撞牆期。

血流量、血紅素：

血流量跟體內水分是否充足有關，常見的脫水症狀有頭暈、頭痛、口乾舌燥等，而有些慢性病患者有動脈硬化的疾病，會使運動時血管擴張的能力下降，影響肌肉表現。而血紅素則影響血中攜氧量。葡萄糖需要氧氣來產生能量供肌肉活動使用，一旦供氧量不足，會導致肌肉無氧呼吸增加，減少肌肉運動所需能量而影響表現。貧血常見於女性月經過後、或者有胃潰瘍的患者。

水分、電解質：

身體內所有的化學反應都需要有水分，而汗水會導致水分及電解質的流失，甚至會造成熱衰竭會中暑。橫紋肌溶解就是在高溫或者肌肉在不正常環境下使用過度引起，嚴重會導致腎衰竭或死亡。因此適時補充水分跟電解質是運動員最重要的事。

肺活量：

氧氣進入人體的第一步就是呼吸，因此每種運動有不同的呼吸法，甚至光是跑步就有不同的派別（這不是鬼滅之刃）。肺活量是可以訓練的，除了增加氧氣的吸入跟滲透入血液，還有怎樣增加呼吸肌的強度，讓運動起來更輕鬆。而像抽菸或某些疾病會降低肺活量，減少氧氣進入人體的效率。所以三井即使離開籃球場，仍對打籃球抱有一絲希望，也是絕對不碰菸的。當你訓練一段時間後，還是容易上氣不接下氣，可能就要請專業的醫師評估了。

心臟輸出量：

心肺功能通常可以一起討論，當氧氣進入人體，接下來就是靠心臟將氧氣打到肌肉來利用。因此如果患有心臟病、心律不整的患者，在劇烈運動下常常會容易喘，甚至有頭暈、胸悶、胸痛、冒冷汗的情況，新聞常常看到運動猝死的案例，大多是因為有潛在心臟病的關係。一旦有類似情況，也需要去醫院檢查喔。

經過粗淺的分析，你覺得三井壽體力不濟的原因是甚麼呢？

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